Voornaam:  

Naam:  

Straat:   Nr:   Bus:

Postcode:   Gemeente:  

Rijksregisternr: (vb:xx.xx.xx-xxx.xx)

Geboortedatum:  

E-mailadres:  

Telefoonnummer:  

GSM-nummer:

Lid Bond Moyson Oost-Vlaanderen: ja nee

Ik wil inschrijven voor Basiscursus 1 tijdens de krokusvakantie van 19 t.e.m. 24 februari 2012
Ik wil inschrijven voor Basiscursus 2 tijdens de paasvakantie van 1 t.e.m. 6 april 2012

Let op! Je inschrijving is pas definitief als je de bevestigingsbrief ontvangen hebt.